Form Detaylarla Düzeltici Ve Önleyici Faaliyetler

[H. Berkay Yalçın]

Selamlar,

"Adım Adım İSG" bölümünde mümkün olduğunca haftalık olarak sizlerle İş Sağlığı ve Güvenliği uygulamalarını mümkün olduğunca detaylı açıklamalarla ve bazı örneklerle aktarmayı planladık. Bu imkan için de forum yöneticilerine teşekkür ederim. Bazı uygulamalar vardır ki, her yerde kullanılmasına rağmen net ve detay içeren bir referans alabileceğiniz kaynaklar bulamazsınız veya kaynaklar detaylı örnekler içermez. İş Sağlığı ve Güvenliği'nde benim "asgari" referanslar olarak adlandırdığım kurallar, Türk Devleti'nin Resmi Gazete yayınlarıdır. Asgari olarak tanımlamamın nedeni, İş Sağlığı ve Güvenliği Profesyoneli, bu referansları sınır olarak alır ve iyileştirmeye gayret gösterir, resmi gazetede yer almayan konular hakkında da araştırmalarıyla uygulamalar yapar. Bu asgari referanslar içinde yer almayan konulardan biri de Düzeltici ve Önleyici Faaliyetlerdir. Referans alınabilecek net ve detaylı kaynaklar olmadığından (en azından bana göre) uygulamalar farklılık gösterebilir. Düzeltici ve(ya) Önleyici faaliyetler için Kalite Yönetim Sistemleri Uzmanları hemen hemen benzer yaklaşımlarla düzeltici ve önleyici faaliyetlerin prosedürünü oluşturmuştur.

Kaynak, Kalite El Kitapları olsa dahi elbette ki her yiğidin farklı bir yoğurt yiyişi vardır, dolayısıyla herkes açıklamasını yapabildiği sürece istediği formu oluşturabilir ve kullanabilir. Bu sayfada, İSGFRM dahil olmak üzere birçok ortamda paylaşılan DÖF formları ve uygulama örneklerinde yapılan bazı hatalara dikkat çekmeye ve uygulamalara dilim döndüğünce açıklık getirmeye çalışacağım.

DÖF Açmak Üzerine..
Bu haftaki konumuz olan Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler, ülkemizde "DÖF" olarak adlandırılır ve "uygunsuzluklara DÖF açıldığı" şeklinde tabir edilir."Düzeltici Faaliyetler" ve "Önleyici Faaliyetler" birbirinden farklı tanımlar olduğu gibi birlikte kullanılabilen uygulamalar olduğunu düşünmekteyim. Şunu da unutmamak gerekir ki, Düzeltici ve(ya) Önleyici Faaliyetler, ISO 9001, OHSAS 18001 gibi Kalite Yönetim Sistemlerinin önemli yapı taşlarındandır ve firmalarda İdari ve Mali İşlerden, Kalite Kontrole, uygunsuzluklar için Düzeltici ve(ya) Önleyici Faaliyetler açılabilir.
Peki, Uygunsuzluk Nedir?
Uygunsuzluk, iş akışında olmayan, aksatabilen, beklenmeyen veya istenmeyen olaylara yol açan veya yol açabilecek nedenlerin tarifidir. Kalite Yönetim Sistemlerine göre tarif edersem, "müşteri beklenti ve ihtiyaçlarında, yasal yükümlülüklerde, kuruluşun kendi yöntem ve tercihlerinde öngörülen bir şartın yerine getirilememesidir" (Alıntı, R.M. Baldwin, CAPA Guidelines). Uygunsuzluklar, NCR (Non Conformance Report veya Nonconformity Report) dediğimiz raporlama sistemleri ile kaydedilir. NCR yerine, DÖF'lerle uygunsuzlukların kayıt altına alınması da sıkça tercih edilir.
Düzeltici Faaliyet.. Önleyici Faaliyet..
"Uygunsuzluklar" için Düzeltici Faaliyet başlatılır. "Potansiyel Uygunsuzluklar" için ise Önleyici Faaliyetler açılır. Bazı uygunsuzluklar vardır ki, faaliyet planında düzeltici faaliyetleri içerebildiği gibi önleyici faaliyetleri de içerebilmektedir. Buna benzer bir örnek aşağıda işlenmiştir. Tartışmalı olan konu şudur ki, durumun tanımı sadece bir "Uygunsuzluk" ise hem düzeltici, hem önleyici faaliyetin açılmasının mümkün olmaması da söz konusudur. Kimi Kalite Yönetim Sistemleri uzmanları bu sebepten sadece "DF" veya sadece "ÖF" olarak bahsedilmesi gerektiğini düşünmektedir, ki ben böyle düşünmesem de saygı duyuyorum. Bahsettiğim gibi her yiğidin kendine göre bir yoğurt yiyişi vardır.
Her Uygunsuzluğa Düzeltici ve(ya) Önleyici Faaliyet Açılmalı Mıdır?
Bir kuruluşun bütün departmanları için böyle bir şart yoktur ve her uygunsuzluk kaydedilmez. Ancak her uygunsuzluğun düzeltilmesi ve her potansiyel uygunsuzluğun da önlenmesi şarttır, ister bunu kaydedin (DÖF açın), ister kaydetmeyin (Alıntı, R.M. Baldwin, CAPA Guidelines). Özellikle İş Sağlığı ve İş Güvenliği uygunsuzluk kayıtlarının hiçbirinin göz ardı edilmemesi gerekir. İSG sisteminin kurulabilmesi için uygunsuzluklar ile hemen ardından düzenlenen faaliyet ve sonuçlarının kaydedilmesi olmazsa olmazlardandır.

Hangi Uygunsuzluklara Düzeltici, Önleyici Faaliyetlerin Açılması Şarttır?
Kayıt altına alınması zorunlu olan tüm uygunsuzluklara veya olaylara Döf açılması zorunludur. İş kazaları, ramak kalalar, olaylara neden olabilecek durumlar, gözlemler ve öngörülen şartları sağlayamayan durumlar kayıt altına alınmalıdır. İş Sağlığı ve Güvenliği'ni ilgilendiren tüm uygunsuzluklar kayıt altına alınmalı mıdır? Evet, çünkü İSG uygulamalarında en fazla ihtiyaç duyulan kayıtlardır.. Hatta Kinney gibi risk değerlendirmesi yöntemlerinde bir parametre olan "Sıklık" birimine kayıtlar ışık tutar. Aynı zamanda "Olasılık" için de bu kayıtlar birer veridir.

Yönetim Temsilcisi..
Düzeltici ve Önleyici Faaliyetlerin İSG alanında fazlaca açılmasının beklendiğinden "Yönetim Temsilcisi" olarak, İş Sağlığı ve Güvenliği Profesyonellerinin yönetimce atanması formların kontrolünde kolaylık sağlamaktadır. Kalite yönetim sistemleri olmayan kurumlarda ise böyle bir zorunluluk olmadığı gibi örneklediğim formdaki imza yerlerinde yer alan yönetim temsilcisi onayları çıkartılabilir.

Düzeltici Faaliyetlerde "Doğrulama" İçin Bir Kaç Cümle..
Gözlemlenen uygunsuzlukların tekrarının önlenmesi için bir dizi faaliyet gereklidir. Bu faaliyetler uygunsuzluğun kök nedeninin belirlenmesi, gerekli ve uygun ise düzeltme işleminin gerçekleştirilmesi, düzeltici faaliyetin planlanması, uygulanması ve alınan önlemin etkinliğinin doğrulanması olarak özetlenebilir (Alıntı, Selçuk Aytimur blog, Irca Kayıtlı KYS Uzmanı). Düzeltici faaliyetlerin doğrulanması konusu gerçekten önemlidir. Bu doğrulamayı yapacak kişinin de konu hakkında bilgili olması, bilgili değil ise konuyla ilgili yetkin kişiden doğrulama alması gerekmektedir.

DÖF Takip Formları..
Düzeltici ve Önleyici takip formlarının bir takip formuyla periyodik olarak kontrol edilir. Yukarıdaki gibi parametrelerin yer alması takibi kolaylaştırır.
Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Formu..
Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Formunda yer alması gereken parametreler ve uygulamalar detaylarıyla resimlerdeki açıklamala kutularında aktarılmıştır.

1- Düzeltici ve Önleyici Faaliyeti Numaralandırma


2- Tarih


3- Uygunsuzluğun Tanımı


4- Yapılacak Faaliyet Plan Türü


5- Kök Neden Analizi
Kök neden analiz türleri arasında en sıkça tercih edilen "Ishikawa" ve "5 Neden" Neden Kök Analizi yöntemleridir. Bir DÖF formuna daha kolay uyum sağlayabilmesi nedeniyle "5 Neden" Neden Kök Analizi tercih edilmektedir. Bu analizin neticeleri Kök Neden kısmına yazılır.


6- Faaliyet Planı


7- Yapılan Faaliyet


8- Uygunsuzluk Takibi


9- Faaliyet Kapatma Onayı


Eklediğim takip ve örnek DÖF formları pdf'tir. Bu formlar excelde kolaylıkla oluşturulabilir, biraz bunun üzerine vakit harcamanız hem kendinizin daha orijinal ve daha iyi fikirleri elde etmenize de imkan sağlayacaktır diye düşünüyorum.

Saygılarımla.

Not : Bu yazının telifi şahsıma ait olup www.isgfrm.com için yazılmıştır. Kaynak gösterilse bile hiç bir şekilde kopyalanamaz ve başka sitelerde yayınlanamaz.

 

[H. Berkay Yalçın]

Selamlar,
Düzeltici ve Önleyici Faaliyetlerde yer alması gereken en önemli alanlardan biri de Kök Neden analizi. Yalnız yukarıda verdiğim örneklerde "5 Neden" Kök Neden analizi anlatımda biraz eksik kalmış. 5 Neden analizi için ekteki dokümanı da inceleyebilirsiniz. En genel kullanımı ise örnekteki gibidir.

Problem : Mandal çalışmıyor ve bu halde kullanılıyor.

1. Neden mandal çalışmıyor ve bu halde kullanılıyor?Yayı eskimiş ve çalışanlar arızayı umursamamış.
2. Neden arıza umursanmamış?Bilinçsizlik ve kontrol mekanizmasının yerleşmemesi.
3. Neden bilinçlisizlik ve kontrol eksikliği var? Eğitim eksikliği ve kontrol prosedürünün olmaması
4. Neden eğitim eksikliği ve kontrol prosedürü yer almamış? İSG sisteminde bakım kontrol eksiklikleri var.
5. Neden İSG sisteminde eksiklikler var?Sistemin sadece İSG üzerinden gitmesi, diğer birimlerin İSG sistemine katılmaması.

KÖK NEDEN: Yayı eskimiş ve çalışanlar arızayı umursamamış, Bilinçsizlik ve kontrol mekanizmasının yerleşmemesi, Eğitim eksikliği ve kontrol prosedürünün olmaması, İSG sisteminde bakım kontrol eksiklikleri olması, Sistemin sadece İSG üzerinden gitmesi, diğer birimlerin İSG sistemine katılmaması.
Planlamaya, Kök Neden verilerini dahil edip faaliyet planlaması yapılmalıdır.

 

[hserap]

Konu basliği gercekten iyi secilmiş. Adım adım.
C sınavını kazandım. A sınavına hazırlanıyorum.
Uzmanlık verdigimiz zaman neler yapmamız gerektigini adım adım baslıklar ve ornek dosyalarla anlatabilir miyiz ?
1-Yıllık Caşılma planı
2-Yıllık Eğitim Planı ..... gibi
Elbette sıralama da onemli.
Yazmak isteyenler ekleyerek devam ederlerse harika olur.

 

[H. Berkay Yalçın]

Arkadaşlar merhabalar,
Yukarıda belirtilen DÖF örneğinde "Önleyici Faaliyet" için eksik olarak yazılmış bir konu bulunmakta. Sanırım bu örnekle de Düzeltici Faaliyet ile Önleyici faaliyet arasındaki fark daha net anlaşılacaktır.


MESELA BİR TAVAN VİNCİNDE GÜVENSİZ BİR DURUM SÖZ KONUSU İDİ. BUNA DÖF AÇILDI. DÖFE GÖRE SADECE O VİNÇ DEĞİL DİĞER VİNÇLERİN DE DURUMUNUN KONTROL EDİLMESİ ve ÖNLEMLERİN GENEL OLARAK ALINMASI GEREKMEKTEDİR. EĞER SADECE O VİNÇ TAMİR EDİLİRSE, BU DÜZELTME OLUR, DÜZELTİCİ FAALİYET OLMAZ. DOLAYISIYLA DİĞER VİNÇLERİ DE VE EKİPMANLARI DA KONTROL ALTINA ALACAK ÖNLEM VEYA ÖNLEMLERLE DÜZELTİCİ FAALİYET DÜŞÜNÜLMELİDİR.

ÖNLEYİCİ FAALİYET OLABİLMESİ İÇİN DE POTANSİYEL BİR UYGUNSUZLUK BULMAK GEREKİR. DOLAYISIYLA UYGUNSUZLUĞUN TANIMI KISMINDA NE DEMİŞTİK? VİNÇ MANDALI ÇALIŞMIYOR.. BU SADECE DÜZELTİCİ BİR FAALİYET İÇİN GEÇERLİ OLACAK BİR TANIMDIR. ÖNLEYİCİ FAALİYET OLABİLMESİ İÇİN, VİNÇ MANDALI ÇALIŞMIYOR VE DİĞER VİNÇLERİN KONTROLLERİ PERİYODİK OLARAK YAPILMADIĞINDAN POTANSİYEL ARIZALARA DAVETİYE ÇIKARILMAKTADIR.
gibi bir uygunsuzluk tanımı yazılabilir.

Özellikle Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler üzerinde durmak gerektiğini tekrar vurgulamak isterim. Excel formatını isteyen arkadaşlarımız oldu, bir süre yayınlamak istemedim çünkü üzerinde uğraşılıp arkadaşlarımız kendileri yaparsa daha iyi algılayabilirler. Yakın bir zamanda isgfrm yönetimi excel formatını talep ederse aktarabilirim.

Selamlar.

 

[H. Berkay Yalçın]

Merhabalar,
Umarım ki form ve prosedürleri daha geliştirip kullanacaklardır arkadaşlar.

 

[Gökden ÖNALDI]

Berkay Bey Merhaba,

Yeni işe başlayacak bir İSG uzmanı olarak günlerdir. Risk Değerlendirmesi ve DÖF gibi konularda araştırma yapıyorum. Siz de takdir edersiniz ki Risk değerlendirmesi formlarında çok çeşitlilik ve yanlışlıklar bulunuyor. Risk yerine tehlike, tehlike yerine risk yazılıyor. Buna benzer bir çok durum var. Ben en uygun Risk Değerlendirme formu ve DÖF formlarını oluşturmaya çalışıyorum.

Size konuyla ilgili sorum şu: Bazı risk değerlendirme formlarında her risk bir sayfada belirtilerek. Riskin azaltılması için gerekli DÖF faaliyetleri, faaliyetler sonrası fotoğraflar ve revize risklere yer verilmiş. Risk değerlendirmesini DÖF öncesi sonrası fotoğraf ekleyerek bu şekilde yapmak mı doğru? Yoksa Risk değerlendirmesinde yapılacak faaliyetleri öngörülen revize riski yazarak her risk için bir DÖF formu açarak işlem yapmak mı doğru. Denetlemeler açısından bize sorun teşkil edecek yönleri nelerdir? Çünkü bildiğim kadarıyla İSG uzmanı olarak Risk değerlendirmesini yaparak firmaya teslim ediyoruz. Risk değerlendirmesinde ki riskleri kabul edilebilir seviyelere çekmek için faaliyetler yapıyoruz. Ancak DÖF sonrası fotoğrafa ekleyerek risk değerlendimesi örneğin düzeltilecek 40 risk unsuru varsa bunları düzeltip Risk değerlendirmesini teslim etmek anlamına geliyor ki bu İş yerinin durumuna ya da riskin durumuna göre zaman alır.

İlginiz için şimdiden teşekkür ederim.

 

[H. Berkay Yalçın]

Merhabalar Gökden Bey,
Risk değerlendirmesini DÖF öncesi sonrası fotoğraf ekleyerek bu şekilde yapmak mı doğru? Yoksa Risk değerlendirmesinde yapılacak faaliyetleri öngörülen revize riski yazarak her risk için bir DÖF formu açarak işlem yapmak mı doğru.
İkisi de doğrudur. Öncelikle önemli olan risklerin ne derece, nasıl ve ne kadar bertaraf edildiğidir. Yoksa istediğiniz kadar mükemmel görünüme sahip risk değerlendirmesi raporu hazırlansa da bu sadece görünümde kalır.
Risk değerlendirmesi formunuzda ilgili tehlike-riske açılan DÖF'ü numarayla atar ve iliştirirseniz de şık olabilir. Mesala 3 Nolu sıradaki tehlike risk için açılmış DÖF'e numara verirken, RD2014.03 gibi bir numara verebilirsiniz. Kısacası döf numarasına baktığınızda da o DÖF'ü hemen tanımanız için risk değerlendirmesiyle iliştirmeniz faydalı olacaktır. Ayrıca bir DÖF'te birden fazla aksiyon da hazırlayabilirsiniz. 40 unsur için 40 DÖF açmanıza lüzum yok, bunun yerine aynı numaradaki RD'de birden fazla aksiyon gerekiyorsa bunları bir DÖF'te toplayabilirsiniz.
Bu benim pratik bulduğum bir yöntemdir. Ancak her yiğidin farklı yoğurt yiyişi vardır. Bir de Matris dışında farklı yöntemlerle çalışılması gerekilen sektörler veya işler vardır. Neticede önemli olan gerçekten riskin bertaraf edilmesi ve bunun da görülebilmesidir.
Sizlere kolay gelsin.
Selamlar.

 

[Gökden ÖNALDI]

Teşekkür ederim Berkay Bey,

Bana da DÖF formlarını risk değerlendirmesinde ki ilgili tehlike-risk için referans numarasıyla açmak mantıklı geliyor. Çünkü Risk değerlendirmesini örneğin 3 haftada tamamladık ve işyerine teslim ettik. Ancak riskleri bertaraf etmek ya da azaltmak zaman alabilir. Dolayısıyla Risk değerlendirmesinde daha sonradan tehlike düzeltildi fotoğrafı ekleyeli üzerine yazı işleyelim demek çok düzenli gelmiyor. DÖF formlarını risk değerlendirmesinin yanına referans numaralarıyla arşivlemek iyi bir seçim diye düşünüyorum.

Oteller için yapılan risk analizlerine yaptığınız yorumlar özellikle bir şablon oluşturmam için iyi yol gösterici oldu teşekkür ederim. Yoksa hatalı risk değerlendirmelerin bakarak bende hataya düşecektim.
Yani başlayacağım için başlamadan belirli şablonları oluşturmak istiyorum. Bu noktada başlangıçta matrisi seçtim ancak biraz daha taşlar yerine otrurunca Fine Kinney metodunu çalışmayı istiyorum. Sizin bu konuda ki öneriniz nedir. Hangisi daha sağlıklı olur.

 

[H. Berkay Yalçın]

Rica ederim,
Yöntem konusunda fikir vermem doğru değil. Her yiğidin bir yoğurt yiyişi var. Ben fine kinneye geçmeyi kendim için vakit kaybı gördüm, bunun yerine formu iyileştirmeye vakit harcadım, ama başka bir uzman farklı bir yöntem kullanmışsa da ne gerek var ki demem. Bir de sektörler de önem arz eder. Misal, inşaat, maden gibi alanlarda JSA kullandım, bana daha faydalı geliyor. FMEA, Hata Ağacı, Neden Sonuç gibi yöntemler sektörden sektöre kullanılıyor, önemli olan verim.

Bir diğer bakış açısı da hali hazır sistemde, tam zamanlı çalışmadıktan sonra verim elde etmek ne kadar mümkün soru işareti. Ayda 2 gün uğranılan 30 kişilik bir fabrikada hangi risk değerlendirmesinden bahsedebilirsiniz, hangi önlemleri alabilirsiniz, hangi gözlemleri yapabilirsiniz.. İşverenler yasa savacı diye eleştiriliyor oysa yasaların kendisi de yasa savacı halde bu sistemde.

 

[cem önsoy]

Sayın Berkay bey

Bu önemli konuda bu kadar güzel ve canlı örnekle yaptığınız (açıklayıcı yorumlar içeren) mükemmel çalışma için teşekkür ederim.
Keşke diğer uzman olan arkadaşlarda okuyup faydalanabilseler. Sanırım telif yazınız nedeni ile diğer sosyal ağlarda paylaşmamışlar.
Sizinde izniniz olursa, alıntı yapmadan link yoluyla doğrudan paylaşılabilmesini isteriz.

Başarılarınızın devamını dilerim.