Bilirkişi Raporu Çift El Kumandalı Eksantrik Preste Meydana Gelen İş Kazası Bilirkişi Raporu

[Kaan SAKA]

... MAHKEMESİNE BİLİRKİŞİ RAPORU

RAPORUN KONUSU:
… İşyeri işçisi iken, 08.12.2006 tarihinde işyerinde uzuv kaybı ile sonuçlanan iş kazası geçiren kazalının, kaza olayının incelenerek tarafların kusur oranlarının tespit edilmesinden ibarettir.

OLAY: ... ünvanlı işyerinde 06.12.2006 tarihinden itibaren çalışmaya başlayan İŞÇİ, tecrübeli bir pres operatörü olmamasına rağmen doğrudan pres operatörü olarak çalıştırılmaya başlanmış ve 08.12.2006 tarihinde açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı, 100 ton kapasiteli eksantrik preste koruyucu el aleti kullanmadan çalışırken presin belirlenemeyen bir nedenle ikileme yapması sırasında sol elini kalıp arasına kaptırarak iş kazasına maruz kalmıştır.


OLAYIN NEDENLERİ VE SAPTANAN HUSUSLAR: Kazalı işçinin işyerinde 08.12.2006 tarihinde geçirdiği iş kazası ile ilgili olarak yapılan keşifte ve dosya muhteviyatından aşağıdaki hususlar tespit edilmiştir.

1- İşveren 06.12.2006 tarihinde işyerine işçi olarak aldığı şahsı iş eğitimine tabi tutmadan doğrudan preste operatör çalıştırmaya başlamıştır.
2- Kaza olayının meydana geldiği 100 ton kapasiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik presin belirlenemeyen ancak muhtemelen kavrama grubundaki bir aksaklık nedeniyle ikileme yaptığı belirlenmiştir.
3- Kaza olayının meydana geldiği 100 ton kaapsiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik preste çalışmasında kazalı işçiye maşa, mıknatıs gibi koruyucu el aleti verilmemiştir.

YASA VE MEVZUATA GÖRE DURUM:

İşyeri işçisi iken, işyerinde 08.12.2006 tarihinde uzuv kaybı ile sonuçlanan iş kazası geçiren Kazalının kaza olayı ile ilgili olarak edinilen bilgiler ve dosya içindeki belgelerin değerlendirilmesiyle belirlenen hususlar;

1- Kazalı işçi işyerinde işbaşı-iş güvenliği eğitimine tabi tutulmadan 06.12.2006 tarihinde doğrudan pres operatörü olarak çalışmaya başlamış olup, 08.12.2006 tarihinde 100 ton kapasiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik preste çalışması sırasında iş kazasına maruz kalmıştır.
İşveren aşağıda belirtilen sağlık ve güvenlikle ilgili hususları yerine getirmekle yükümlüdür:
İşveren, işçilerin sağlığını ve güvenliğini korumak için mesleki risklerin önlenmesi, eğitim ve bilgi verilmesi dahil gerekli her türlü önlemi almak, organizasyonu yapmak, araç ve gereçleri sağlamak zorundadır.
İşveren, her işçinin çalıştığı yere ve yaptığı işe özel bilgi ve talimatları da içeren sağlık ve güvenlik eğitimi almasını sağlayacaktır.
İşveren, sağlık ve güvenlik önlemlerinin değişen şartlara uygun hale getirilmesi ve mevcut durumun sürekli iyileştirilmesi amaç ve çalışması içinde olacaktır.
(İş Kanunu Madde:77)
2- Kazanın meydana geldiği 100 ton kapasiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik preste belirlenemeyen ancak eksantrik preslerin kavrama grubunda muhtemelen hava basıncına bağlı olarak pistonun pimi tam olarak ittirememesi durumunda mandalın kavrama yapmaması nedeniyle presin yeniden baskı yapması yani ikileme durumu preste yetersizlik olduğunu göstermektedir.
Her işveren işyerinde işçilerin sağlığını ve güvenliğini sağlamak için bu Tüzükte belirtilen şartları yerine getirmek üretim makine ve araçlarını noksansız, kusursuz durumda bulundurmak, gerekli olanı yapmakla yükümlüdür.
(İş Kanunu Madde:78) (İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü Madde:2-4)
3- Kaza olayının meydana geldiği 100 ton kapasiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik preste çalışmasında kazalı işçiye maşa, mıknatıs gibi koruyucu el aleti verilmemiştir.
Pres çalışmalarında el ve kolları korumak imkanı olmayan hallerde, uygun kişisel koruyucular yapılacak ve işçilere kıskaç veya maşa, mıknatıs gibi aletler verilecektir.
(İş Kanunu Madde:78) (İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü Madde:180/5)



SONUÇ VE KANAAT:
Mahkemenin tayin ettiği bilirkişi olarak işçinin 08.12.2006 tarihinde geçirdiği iş kazasına ilişkin olarak yapılan keşifte tespit edilen noksan hususlar ile mevzuata aykırılıklar belirtilmiştir.İşyeri işçisi iken, işyerinde 08.12.2006 tarihinde uzuv kaybı ile sonuçlanan iş kazası geçiren işçinin kaza olayı ile ilgili olarak keşifte edinilen bilgiler ve dosya içindeki belgelerin değerlendirilmesinden sonra taraflardan;
Raporun kanuni mevzuata göre durum bölümünün 1., 2. ve 3. maddelerinde belirtildiği şekilde tedbir almayan işveren kuruluşun bu iş kazası olayında % 100 (Yüzde yüz) oranında kusurlu olduğu,

kanaatiyle düzenlenmiş rapordur.
Takdirlerinize arz ederim.19.07.2007


Bilirkişi
Yılmaz Cengiz
Makine Mühendisi

Kaynak : www.igmrehberi.com

 

[Aslanreis]

Bilirkişi raporlarında eksik olan preslerin emniyetle ilgili kısımlarının eksikliğidir. Aslında sorgulanması gereken konu maşa veya mıknatıs verilip verilmediği değil, yada tecrübeli olup olmadığı değil , ilgili presin makine direktifine ve ENstandartlarına uygun olup olmadığıdır. Bilinmeyen bir nedenle dediğinde burada bilirkişi sadece o kazaya istinaden rapor tutmuş ve daha sonra aynı preste kaza yaşanması ihtimalini göz ardı etmiştir. Zaten asıl sıkıntı da bu noktada başlıyor. Bu raporu alan iş yeri yetkilisi veya sahibi kazanın oluş nedenini bilmediği için herhangi bir önlem almamaktadır. ve olası ikinci bir kazaya sebebbiyet vermektedir.

Halbuki bu noktada yapılması gereken;
Pres tipi, mandallı, hidrolik, eksatrik, abkant, vb. belirlenmeli ve ilgili EN standartlarına uygun olup olmadığı raporda belirtilmeli, çiftleme yapmasının nedeni ortaya konmalıdır.
Bu şekilde hazırlanan bilirkişi raporu hem olayı, hem kusurluyu tdoğru teşhiş etmiş olur, hem de daha sonra yaşanacak muhtemel kazaları önceden alınan önlemler ile önlemiş olur.

Saygılarımla.

 

[Ersin]

teşekkürler ,tüm pres çeşitleri için sizde varsa EN standartlarını buraya ekleyebilirmisiniz

 

[h&s]

Bilirkişi raporlarında eksik olan preslerin emniyetle ilgili kısımlarının eksikliğidir. Aslında sorgulanması gereken konu maşa veya mıknatıs verilip verilmediği değil, yada tecrübeli olup olmadığı değil , ilgili presin makine direktifine ve ENstandartlarına uygun olup olmadığıdır. Bilinmeyen bir nedenle dediğinde burada bilirkişi sadece o kazaya istinaden rapor tutmuş ve daha sonra aynı preste kaza yaşanması ihtimalini göz ardı etmiştir. Zaten asıl sıkıntı da bu noktada başlıyor. Bu raporu alan iş yeri yetkilisi veya sahibi kazanın oluş nedenini bilmediği için herhangi bir önlem almamaktadır. ve olası ikinci bir kazaya sebebbiyet vermektedir.

Halbuki bu noktada yapılması gereken;
Pres tipi, mandallı, hidrolik, eksatrik, abkant, vb. belirlenmeli ve ilgili EN standartlarına uygun olup olmadığı raporda belirtilmeli, çiftleme yapmasının nedeni ortaya konmalıdır.
Bu şekilde hazırlanan bilirkişi raporu hem olayı, hem kusurluyu tdoğru teşhiş etmiş olur, hem de daha sonra yaşanacak muhtemel kazaları önceden alınan önlemler ile önlemiş olur.

Saygılarımla.

Aynen katiliyorum hani nerede proaktiflik burada, kullen reaktif bir yaklasim. Guya bu yasa hep onleyici olacakti falan deniliyor da bu raporda hic esamesi okunmuyor maalesef..

 

[Mehmet KOCABAŞ]

Bu presler iş makinesi-ekipmanı olduğundan öncelikle işyerinde risk değerlendirilmesine tabi tutulmalı bunu yaparken de öncelikle tasarım ve üretim aşamasında gerekli riskleri karşılayıp karşılamadığı, varsa belirli risklerinin kabul edilebilir seviyede olup olmadığı, bu kabul edilebilir risklerin ise işyerinde hangi iş güvenliği önlemleri alınarak giderilebileceğinin talimatlara bağlanması, makinenin kullanıcılarının mutlaka kullanacakları makine ile ilgili operatör belgesi olması, periyodik kontrollerinin yapılıp yapılmadığı,imalatçısı tarafından periyodik kontrol aralıklarının ve sıklığının hangi tarihlerde yapılacağının belirtilmesi ve/veya makine örneğin 3 vardiyalı bir iş yerinde çalışıyorsa kapasite gücünü aşıyor mu, böyle bir durum varsa örneğin km'yi bir yılda değilde 6 ayda dolduruyorsa periyodik bakımının 6 ayda bir yapılıp yapılmadığı, periyodik bakımlarının yetkili servis tarafından yapılması ve tamir ve bakım ve sonrası mutlaka çalışabileceğine dair bir raporu olması, çalışanların tehlike sınıfları tebliğine göre mutlaka Çalışanların iş sağlığı ve güvenliğine dair eğitimin usul ve esasları kapsamında eğitim almış olması ve ayrıca bunun haricinde altını çiziyorum"Çalışanların mesleki eğitimleri hakkındaki yönetmelik kapsamında mesleki yeterlik kurumundan ya da yetki verdiği mesleki yeterlik kurumundan belgesinin olması, örneğin lokum üretim işyerinde lokum üretim ustası ile, lokum kesme makinesi operatörünün aynı işler olmadığı,RİSK DEĞERLENDİRMESİ SONUCUNDA İŞYERİNDE KULLANILAN MAKİNE İÇİN, A)Gerekmesi halinde düzeltici ve önleyici faaliyet alınıp alınmadığı,düzeltici ve önleyici faaliyeti işyerinde almakta sorumlu personele bu görevinin ve sorumluluğunun verilip verilmediği, hangi zamana kadar düzeltici ve önleyiici faaliyetlerin sonuçlandırılması gerektiğinin belirtilip belirtilmediği, düzeltici ve önleyici faaliyetler yerine getirilmemişşse örneğin iş makinesi periyodik kontrolü yaptırılmamışsa, ya da arızası giderilmemişse işyerinde bunun sorumlusu kim, işveren yada yetkili işveren vekili bu durumu takip etmiş mi? Y a da takip eden sorumlu örneğin atölyede tamir ve tadilat bekleyen makineyi işverene /vekiline bildirmiş mi? İşyeri İş Sağlığı ve Güvenliği kurulunun gündemine 48 saat önceden aldırmış mı? bu konuyu dile getirmiş mi? burada konu görüşülmüş mü? Arızanın giderilmesi için Tekrardan kim görevlendirilmiş, sonuçta makine tamir edilerek çalışacağına dair servis raporu var mı? Servisten gelince işyerinde tekrar deneme için gerekli tedbirler alınarak denenmiş mi?,B)İşyerindeki bu makinenin acil durum eylem planı var mı? Ya da acil durum planındaki yeri nedir?Örneğin makinenin aniden durması, parça fırlaması, yerinden oynaması, gibi, kesici, delici parçaların tehlikesine maruz kalan çalışana acil müdahale edecek ilk yardım elamanı var mı?Varsa iLK YARDIM ELEMANI SON/ İLK YARDIM YÖNETMELİĞİNE GÖRE GEREKLİ EĞİTİMLERİ ALMIŞ MI? İlk yardım dolabı var mı?İlk yardım dolabında kaza anında kullanılacak malzemeler tam olarak duruyor mu?İlk yardım dolabının ya da çantasının içindeki malzemelerin miktarı ve son kullanım tarihi bakımından geçer li mi ?İlk yardım malzemeleri Standardına göre tedarik edilmiş mi? İlk yardım dolabı kontrol formu ile kontrol edilerek gerekli kontroller yapılmış mı?Bu kontrollerde varsa İşyeri Hekiminin imzası var mı? C)Maddesi ise Eğitim konusu ve onu da yukarıda becerebildiğim kadarıyla saydım.Bunlara ilave olarak çalışana işbaşı oryantasyon eğitimi aldırılmış mı? Değerli arkadaşlar cevapları izliyorum arkadaşlarımızın ilgisine ve gönderdiği örnek formlara ve cevap ve önerilere teşekkür ediyorum.Ancak işyerinde ilk başta NACE Rev.2_Altılı Kodundan ve tanımından Nace Kodlarına göre işyeri kodunun SGK'daki yapılan işyeri kaydına işe uygun bir kod olup olmadığını, çalışanın da bu işyeri nace koduna göre mesleğinin ve eğitiminin yeterli olup olmadığını varsa eğitim belgelerine göre inceleyelim, eğer uygun değilse örneğin işyerinde çok tehlikeli bir iş bölümünde çalışıyor ve eğitim belgesi; diploma , sertifikasını mutlaka yetkili kuruluşlardan alıp almadığı incelenmeli yetersiz işe gördüğü tehlikeli işten alınarak daha az tehlikeli işe verilmeli ya da yetkili kuruluşlarca teorik ve uygulamalı eğitimi verilerek o kişi işe hazırlanmalı ve hatta iş kanununa göre mutlaka 2,5 aylık işyeri deneme süresinde tutulmalı, Bir de çalışanımızın işyerinde çalıştığı iş ile ilgili risk değerlendirilmesi yapılırken,kullanacağı kullanması gereken Kişisel Koruyucu Donanımların da İşyerlerindeki Kişisel Koruyucu Donanımların Kullanılması yönetmeliği ekindeki KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM KULLANIMINA İLİŞKİN RİSK BELİRLEME TABLOSU ÖRNEĞİ tablosuna göre kullanacağı koruyucuların tespitini yapalım.Örneğin inşaat işinde sadece baret , iş ayakkabısı, eldiven verildiği değil, örneğin elektrik kazaları riski bulunan bir iş yeri ise tehlikenin büyüklüğüne göre kategorisini doğru tespit ederek yalıtımlı ayakkabı, yalıtımlı eldiven, örneğin fosforlu yelek verilmiş mi? Bunları tespit etmekte ve İş Güvenliği Uzmanı kardeşlerimizin bu konuları her gün işyerinde tespit edip işveren/vekili, Müteahhit, Yapı Denetçisi,Şantiye Şefi gibi diğer meslek mensupları ile paylaşILması ve kayıt altına alması çok önemlidir.Hepinize hayırlı işler diliyorum.

 

[İşGüvUzman]

... MAHKEMESİNE BİLİRKİŞİ RAPORU

RAPORUN KONUSU:
… İşyeri işçisi iken, 08.12.2006 tarihinde işyerinde uzuv kaybı ile sonuçlanan iş kazası geçiren kazalının, kaza olayının incelenerek tarafların kusur oranlarının tespit edilmesinden ibarettir.

OLAY: ... ünvanlı işyerinde 06.12.2006 tarihinden itibaren çalışmaya başlayan İŞÇİ, tecrübeli bir pres operatörü olmamasına rağmen doğrudan pres operatörü olarak çalıştırılmaya başlanmış ve 08.12.2006 tarihinde açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı, 100 ton kapasiteli eksantrik preste koruyucu el aleti kullanmadan çalışırken presin belirlenemeyen bir nedenle ikileme yapması sırasında sol elini kalıp arasına kaptırarak iş kazasına maruz kalmıştır.


OLAYIN NEDENLERİ VE SAPTANAN HUSUSLAR: Kazalı işçinin işyerinde 08.12.2006 tarihinde geçirdiği iş kazası ile ilgili olarak yapılan keşifte ve dosya muhteviyatından aşağıdaki hususlar tespit edilmiştir.

1- İşveren 06.12.2006 tarihinde işyerine işçi olarak aldığı şahsı iş eğitimine tabi tutmadan doğrudan preste operatör çalıştırmaya başlamıştır.
2- Kaza olayının meydana geldiği 100 ton kapasiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik presin belirlenemeyen ancak muhtemelen kavrama grubundaki bir aksaklık nedeniyle ikileme yaptığı belirlenmiştir.
3- Kaza olayının meydana geldiği 100 ton kaapsiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik preste çalışmasında kazalı işçiye maşa, mıknatıs gibi koruyucu el aleti verilmemiştir.

YASA VE MEVZUATA GÖRE DURUM:

İşyeri işçisi iken, işyerinde 08.12.2006 tarihinde uzuv kaybı ile sonuçlanan iş kazası geçiren Kazalının kaza olayı ile ilgili olarak edinilen bilgiler ve dosya içindeki belgelerin değerlendirilmesiyle belirlenen hususlar;

1- Kazalı işçi işyerinde işbaşı-iş güvenliği eğitimine tabi tutulmadan 06.12.2006 tarihinde doğrudan pres operatörü olarak çalışmaya başlamış olup, 08.12.2006 tarihinde 100 ton kapasiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik preste çalışması sırasında iş kazasına maruz kalmıştır.
İşveren aşağıda belirtilen sağlık ve güvenlikle ilgili hususları yerine getirmekle yükümlüdür:
İşveren, işçilerin sağlığını ve güvenliğini korumak için mesleki risklerin önlenmesi, eğitim ve bilgi verilmesi dahil gerekli her türlü önlemi almak, organizasyonu yapmak, araç ve gereçleri sağlamak zorundadır.
İşveren, her işçinin çalıştığı yere ve yaptığı işe özel bilgi ve talimatları da içeren sağlık ve güvenlik eğitimi almasını sağlayacaktır.
İşveren, sağlık ve güvenlik önlemlerinin değişen şartlara uygun hale getirilmesi ve mevcut durumun sürekli iyileştirilmesi amaç ve çalışması içinde olacaktır.
(İş Kanunu Madde:77)
2- Kazanın meydana geldiği 100 ton kapasiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik preste belirlenemeyen ancak eksantrik preslerin kavrama grubunda muhtemelen hava basıncına bağlı olarak pistonun pimi tam olarak ittirememesi durumunda mandalın kavrama yapmaması nedeniyle presin yeniden baskı yapması yani ikileme durumu preste yetersizlik olduğunu göstermektedir.
Her işveren işyerinde işçilerin sağlığını ve güvenliğini sağlamak için bu Tüzükte belirtilen şartları yerine getirmek üretim makine ve araçlarını noksansız, kusursuz durumda bulundurmak, gerekli olanı yapmakla yükümlüdür.
(İş Kanunu Madde:78) (İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü Madde:2-4)
3- Kaza olayının meydana geldiği 100 ton kapasiteli, açık kalıp bağlı, çift el kumanda tertibatlı eksantrik preste çalışmasında kazalı işçiye maşa, mıknatıs gibi koruyucu el aleti verilmemiştir.
Pres çalışmalarında el ve kolları korumak imkanı olmayan hallerde, uygun kişisel koruyucular yapılacak ve işçilere kıskaç veya maşa, mıknatıs gibi aletler verilecektir.
(İş Kanunu Madde:78) (İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü Madde:180/5)



SONUÇ VE KANAAT:
Mahkemenin tayin ettiği bilirkişi olarak işçinin 08.12.2006 tarihinde geçirdiği iş kazasına ilişkin olarak yapılan keşifte tespit edilen noksan hususlar ile mevzuata aykırılıklar belirtilmiştir.İşyeri işçisi iken, işyerinde 08.12.2006 tarihinde uzuv kaybı ile sonuçlanan iş kazası geçiren işçinin kaza olayı ile ilgili olarak keşifte edinilen bilgiler ve dosya içindeki belgelerin değerlendirilmesinden sonra taraflardan;
Raporun kanuni mevzuata göre durum bölümünün 1., 2. ve 3. maddelerinde belirtildiği şekilde tedbir almayan işveren kuruluşun bu iş kazası olayında % 100 (Yüzde yüz) oranında kusurlu olduğu,

kanaatiyle düzenlenmiş rapordur.
Takdirlerinize arz ederim.19.07.2007


Bilirkişi
Yılmaz Cengiz
Makine Mühendisi

Kaynak : www.igmrehberi.com

Olayın oluş tarihine bakıldığında 2006 senesidir. daha bir çok yönetmelik ve kanunun çıkmadığı bir dönemdir. O tarihte bakılabilecek sadece iş güvenliği tüzüğü ve 4857 sayılı iş kanunudur. Bu tüzük ve kanun irdelendiğinde:

• İş güvenliği eğitimleri ile ilgili olarak net bir şekilde, şu kadar saat şu kadar gün şeklinde bir belirleyici detay yoktur. Dolayısı ile iş veren İSG eğitimleri konusunda kusurlu bulunamaz. (bugün itibari ile yönetmelik vardır ve detayları mevcuttur. Olay bugün olsaydı işveren bu konuda da kusurlu bulunacaktır.)
• Mesleki eğitimler ile ilgili olarak, o dönemde belirleyici kıstas yoktur. Tam anımsamamakla birlikte sadece ağır ve tehlikeli işler yönetmeliği vardı. Onda da bu kazaya örnek teşkil edebilecek teknik detay yoktur. Dolayısı ile işveren Mesleki eğitim ile ilgili olarak kusurlu bulunamaz. (olay bugün olmuş olsaydı. Tehlikeli ve çok tehlikeli iş kollarındaki detayları belirleyen yönetmelik mevcut olup, işveren bu olayda kusurlu bulunacaktır.)
• 4857 sayılı iş kanunu madde 77' e göre işveren her türlü önlemi alır der. İşveren bu konuda kusurlu bulunur. Zira çift el kumanda sistemi, laser kontaklar vb. koruma önlemleri onlarca yıldır vardır.
• Çalışana maşa mıknatıslı veya bir başka işi kolaylaştırıcı iş ekipmanı verilmediği söylenmektedir. Bu konuda da işveren tam sorumlu olup, kusurludur.

Daha birçok detaya bakılabilir. Ancak özetle en baba konu başlıklarına dikkat çekmek istedim. Olayın olduğu tarihe bakıldığında çalışan %50, işveren %50 kusurlu olmalıdır. Olay bugün olsaydı. bu oran %25 çalışan %75 işveren olarak sonuçlandırılmalıdır.
Çalışan her durumda işin içindedir. 6331 sayılı iş sağlığı ve güvenliği kanunu madde 19 zaten bu konuda çalışanı kusurlu bulmak için yeterlidir (çıkış tarihi 2012).

Özetle yorumlarım bunlar.

Kolay gelsin.