Toolbox Kaza Mi, Yoksa Hata Mi Hakkında Iş Başı Konuşması

[Xzenon]

KAZA MI, YOKSA HATA MI?

Kaza nedir, bunu nasıl açıklarsınız? Kısaca, aniden olan ve önceden tahmin edilemeyen olaylardır denebilir. Bu tanıma göre, roket fırlatma yatağında gerçekleşen ve 3 astronotun ölümüne neden olan Apollo yangınının, yada Challenger felaketinin kaza olduğunu söyleyebilir miyiz?​

İlk Apollo felaketi, test sırasında uzay aracına saf oksijen doldururken gerçekleşti. Ne yazık ki, astronotlardan birinin oturduğu koltuğun altında bir elektrik kısa devresi oluştu. Ortamdaki oksijen o küçük kıvılcımı besledi. Astronotlar ideal şartlarda bile açılması uzun zaman alan daracık tasarlanmış çıkış kapısını açamadıkları için kaçamadılar. Herkes çok iyi bilir ki, saf oksijen ortamı çok ama çok tehlikelidir. Aynı zamanda uzun zamandır bilinir ki, kaçış kapıları basit olmalı ve gerektiğinde kolayca açılmalıdır.​

Challenger patladı. Çünkü, zaten uygun tasarlanmamış conta, soğuk havadan iyice etkilendi ve görevini yapamadı. Önceki Challenger denetimleri göstermişti ki, contalar işini beklendiği kadar iyi yapamıyordu. Ek olarak contaların düşük sıcaklıklarda bozulduğu gerçeği de biliniyordu.​

Bu olayların ortak yönü nedir? Her durumda kazaları önceden tahmin edebilmek için sorumlu uzmanlar ve birçok fırsat vardı. Tecrübe, felaket olarak adlandırılabilecek kazalar olmadan çok önce düzeltici faaliyet yapmayı söylemeliydi. Peki bu kadar uyarıya ve ipucuna rağmen neden bu duruma düşüldü? Cevap çok basittir: Uyarı işaretleri gözden kaçmıştır. Şimdi tekrar soralım "Kaza mı, yoksa hata mı"​

Onlarla karşılaştığınızda uyarılara karşı uyanık olun ve onları önemseyin. Taşlama yaparken metal talaşları yüzünüze yada gözünüze zarar verebilir mi? Bu göz ve yüzünüzü korumanız için bir uyarıdır. Kullandığınız el anahtarı elinizden kaydığında parmağınıza çarparsa, bu eski ama çok sevdiğiniz anahtarınızın işinin bittiğini ve artık değiştirilme zamanının geldiğini söyleyen bir uyarıdır. Önceden tahmin edilebileceği halde, sizin hatanız yüzünden sizin yada bir meslektaşınızın başına bir kaza gelip de yaralandığınız oldu mu?​

Bir işin başına geçmeden önce "ne ters gidebilir" diye düşünün! Eğer küçük bir aksilik olursa, bu size DUR diyen bir işarettir. Neyin ters gittiğini dikkate alın. Problemi çözmek için birşeyler tasarlayın ve sonra çaresine bakın. Kazalar genellikle birilerinin hatasıdır ve bunlar tesadüf değildir. Eğer bu zihniyeti kabul ediyorsanız, kazalar olacaktır.​

Bu sizin sorununuzdur, işler yapılırken ne tür görünmez tehlikelerin ortaya çıkabileceğini düşünün. Erkenden gelen işaretlerin ve ters gitme ihtimali olan şeylerin farkına varın.​

Güçlü olun ve deyin ki "bir dakika dur ve bir kez daha düşün"​

WAS IT AN ACCIDENT OR WAS IT AN ERROR?

What is an accident? Briefly, it is a sudden and unforeseen event. Given that definition, can we say that the Apollo fire that killed three astronauts on the launch pad, and the Challenger disaster, were​

accidents​

?​

The first Apollo fatalities were due to a fire that occurred when the spacecraft cabin was charged with pure oxygen during a test. Unfortunately, there was an electrical short under the seat of one of the astronauts. Oxygen fed the resulting fire. The men could not escape because of a poorly designed escape hatch that took too long to open even under ideal conditions. It is well known that pure oxygen atmospheres are very dangerous. It has also been recognized for many years that escape hatches must be simple to use and designed so they will open quickly.​

The​

Challenger​

exploded because cold temperatures effected the performance of a seal already stressed due to an inadequate design. Previous​

Challenger​

inspections had shown that the seals were not holding up as intended during launches, and it was known that low temperatures would degrade them further.​

What do these events have in common? In every case, there were experts in charge and plenty of opportunities to anticipate problems. Experience should have told them to take corrective action long before the disastrous incidents took place. Sowhy--in spite of all the warning signs--were these conditions allowed to exist? The answer is simple: The warning signs were overlooked. So ask the question again: "Were they accidents or were they errors?"​

Be alert to warnings and take heed when they are encountered. Irritated by the metal filings hitting you in the face and eyes while you grind? This is a warning that you need eye and face protection. Do you keep banging your knuckles when your wrench slips? That is your warning that an old favorite tool may be worn out and need replacing. Have you or a co-worker ever suffered an injury because you failed to anticipate and ward off possible dangers?​

Think about what could go wrong before you act! If something minor goes wrong, this is a warning to stop! Consider what has gone awry. Figure out what should be done to resolve the problem, then take care of it! Accidents are usually errors on someone's part. They are not an incidental part of the job. If you accept the mind set that they are, accidents​

will​

occur.​

This is your challenge: Think about what pitfalls may come up during work tasks. Recognize the early warning signs of things going wrong. Have the strength to stand up and say:​

"Hold on a minute. Let's think about this!"​

​

KAYNAK:http://www.toolboxtopics.com/
Bu metin Risk Yönetimi Yahoo Grubu’nun İşbaşı Konuşmaları Topluma Hizmet Projesi çerçevesinde paylaşılmıştır.http://groups.yahoo.com/group/riskyonetimi/