- Katılım
- 6 Mar 2012
- Mesajlar
- 10
- Tepki puanı
- 13
Bir Yüzer Üretim Depolama ve Boşaltma (FPSO) gemisinin önemli bir parçasının yapımı için sözleşmesi olan borda imalat tersanesinde gerçekleşen aşağıdaki senaryoyu düşünün:
Senaryo 1
İki işçi, zeminden 7,5 metre yukarıda bir kule üzerinde çalışıyor. Emniyetli bir şekilde çalışıyorlar: düşmeye karşı uygun korunma ekipmanlarını, diğer gerekli tüm KKE’leri giyiyorlar ve çalışmaya başlamadan önce aşağıda yeterli bir alanı kordon altına almışlar.
İşçiler bir direğe metal şaft takıyor: Bir tanesi şafta çekiçle vururken diğeri şaftı tutuyor.
Çekici sallamaya hazırlanırken, boynunun etrafında vızıldayarak uçan bir böcek operatörün dikkatini dağıtıyor; böceğe vurmaya çalışırken çekiç elinden kayıyor.
Çekiç yere inmeden önce 7,5 metre boyunca havada savrularak kordon altına alınan bölgenin iç tarafına düşüyor.
Tam o esnada, çalışacağı yere aletlerini taşımakta olan başka bir elektrikçi oradan geçiyor, kordona alınmış alana riayet ederek, yürüme yolu sınırlandığı için sözkonusu alanın yakınından geçiyor. Çekiç, elektrikçinin yarım metre uzağına, toprağa düşüyor.
Elektrikçi çekice ve yukarı doğru bakıyor; çekici düşürmüş olan operatör ile göz göze geliyor. Başparmağını kaldırarak ona işaret veriyor ve “Sıyırıp geçti ama hiçbir şey olmadı!” diyor.
Hiçbir şey rapor edilmedi ve araştırılmadı.
Senaryo 2
Yukarıdaki senaryoya “Çekicin düştüğü…” noktadan itibaren devam edelim.
Bu durumda, çekiç doğrudan yere düşmez; onun yerine kordon altına alınmış alanın içindeki çimento kaideye çarpar, 45 derece açıyla zıplar, elektrikçinin başına çarpar ve onu yere devirir.
Elektrikçi baret takıyordu ve hafif beyin sarsıntısı geçirdi, bazı sıyrıklar oluştu.
Olay rapor edilip araştırıldı. Olayın yeniden meydana gelmesini önlemek için tedbir alındı.
Senaryo 3
Ve tekrar, senaryonun aynı yerinden başlayalım:
Çekiç çimento kaideye çarpar ve 45 derece açıyla zıplar; elektrikçinin yüzüne yandan çarpar. Hastanelik olur, durumu ağırdır.
Olay rapor edilip araştırıldı, kök sebep analizi eksiksiz şekilde yapıldı ve uygun önlemler alındı.
Hepsini Bir Araya Getirirsek
Bu işletmede yukarıdakilerden Senaryo 1 gerçekleşti. Ucuz atlatılan olay niçin rapor edilmemişti, diye düşünürsek işte bazı olası sebepler:
Ken Jones
BST (Behavioral Science Technology, Inc.) danışmanı25 Temmuz 2013
Senaryo 1
İki işçi, zeminden 7,5 metre yukarıda bir kule üzerinde çalışıyor. Emniyetli bir şekilde çalışıyorlar: düşmeye karşı uygun korunma ekipmanlarını, diğer gerekli tüm KKE’leri giyiyorlar ve çalışmaya başlamadan önce aşağıda yeterli bir alanı kordon altına almışlar.
İşçiler bir direğe metal şaft takıyor: Bir tanesi şafta çekiçle vururken diğeri şaftı tutuyor.
Çekici sallamaya hazırlanırken, boynunun etrafında vızıldayarak uçan bir böcek operatörün dikkatini dağıtıyor; böceğe vurmaya çalışırken çekiç elinden kayıyor.
Çekiç yere inmeden önce 7,5 metre boyunca havada savrularak kordon altına alınan bölgenin iç tarafına düşüyor.
Tam o esnada, çalışacağı yere aletlerini taşımakta olan başka bir elektrikçi oradan geçiyor, kordona alınmış alana riayet ederek, yürüme yolu sınırlandığı için sözkonusu alanın yakınından geçiyor. Çekiç, elektrikçinin yarım metre uzağına, toprağa düşüyor.
Elektrikçi çekice ve yukarı doğru bakıyor; çekici düşürmüş olan operatör ile göz göze geliyor. Başparmağını kaldırarak ona işaret veriyor ve “Sıyırıp geçti ama hiçbir şey olmadı!” diyor.
Hiçbir şey rapor edilmedi ve araştırılmadı.
Senaryo 2
Yukarıdaki senaryoya “Çekicin düştüğü…” noktadan itibaren devam edelim.
Bu durumda, çekiç doğrudan yere düşmez; onun yerine kordon altına alınmış alanın içindeki çimento kaideye çarpar, 45 derece açıyla zıplar, elektrikçinin başına çarpar ve onu yere devirir.
Elektrikçi baret takıyordu ve hafif beyin sarsıntısı geçirdi, bazı sıyrıklar oluştu.
Olay rapor edilip araştırıldı. Olayın yeniden meydana gelmesini önlemek için tedbir alındı.
Senaryo 3
Ve tekrar, senaryonun aynı yerinden başlayalım:
Çekiç çimento kaideye çarpar ve 45 derece açıyla zıplar; elektrikçinin yüzüne yandan çarpar. Hastanelik olur, durumu ağırdır.
Olay rapor edilip araştırıldı, kök sebep analizi eksiksiz şekilde yapıldı ve uygun önlemler alındı.
Hepsini Bir Araya Getirirsek
Bu işletmede yukarıdakilerden Senaryo 1 gerçekleşti. Ucuz atlatılan olay niçin rapor edilmemişti, diye düşünürsek işte bazı olası sebepler:
- Hiçbir şey olmadı, kimin umurunda?
- Burada bunun gibi ucuz atlatmaları hiç kimse rapor etmez – böyle bir prosedür olduğunu bile bilmiyorduk.
- Ya rapor ettiğim için başım derde girerse?
- Ne işe yarar?
Ken Jones
BST (Behavioral Science Technology, Inc.) danışmanı25 Temmuz 2013